Поиск врача в Омске

Поиск врача в Омске

Онлайн-регистратура

Для пациентов

Для врачей и клиник

Найдите лучшего врача и запишитесь на прием бесплатно !

Вопросы по акушерству и гинекологии

Расскажите подробно о различных гормональных контрацептивах.

Гормональные контрацептивы разделяют в зависимости от состава и методики их применения.
Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (КОК) могут иметь различный состав и соотношение компонентов (от 1:50 до 1:3), а также режим приема (однофазные, двухфазные, трехфазные). Применяются обычно начиная с 1 дня цикла в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Индекс Перля равен 0,05-0,5.
Мини-пили содержат минимальную концентрацию чистого прогестагена в 1 таблетке. Прием начинается с 1 дня цикла и продолжается в непрерывном режиме. Индекс Перля равен 0,3-5,0.
Посткоитальные препараты содержат большие дозы эстрогенов (50 мкг этинилэстрадиола) или гестагенов (750 мкг левоноргестрела). Эти препараты принимают в пределах 72 часов после незащищенного полового акта, через 12 часов прием повторяется. Препараты эффективны только в том случае, если они приняты не позднее 72 часов после полового акта. Индекс Перля равен 1-4.
Пролонгированные препараты содержат депо прогестагена (150 мг медроксипрогестерона или 200 мг норэтистерона энантата). Инъекции препаратов делают с интервалом в 8-12 недель. Индекс Перля равен 0,5-1,5. Подкожные имплантаты представляют собой силастиковые капсулы, содержащие левоноргестрел.
Внутриматочные контрацептивные средства, содержащие депо прогестагена (левоноргестрел), с ежедневным выделением 20 мкг препарата.
Вагинальные кольца - средства, содержащие чистые прогестагены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
Весьма важным для правильного индивидуального подбора гормональных контрацептивов является адекватная ориентация врача в противопоказаниях, осложнениях и побочных эффектах разнообразных контрацептивных средств. Согласно классификации, предложенной Международной медицинской консультативной группой экспертов IMAP, гормональные контрацептивы подразделяются:
1. По дозе эстрогена: - низкодозированные (содержание ЕЕ < 35мкг), - высокодозированные (содержание ЕЕ > 35мкг).
2. По составу:
а) комбинированные ОК: - монофазные; - секвенциальные (циклические); - многофазные (двух- и трехфазные);
б) чистые прогестагены (мини-пили, депо-препараты, капсулы, вагинальные кольца).
Комбинированные оральные контрацептивы
В настоящее время большинством исследований установлено, что при снижении дозы ЕЕ в ОК до 20-30 мкг частота осложнений резко снижается, и показатели здоровья практически не отличаются от средних показателей в популяции. К концу 90-х г.г. во всем мире более 70% женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), используют именно препараты с содержанием ЕЕ 20-35мкг (логест, диане-35, мерсилон, марвелон, новинет, регулон, фемоден, силест). Таким образом, современные КОК разделяются преимущественно по прогестагенному компоненту:
• 1 поколение: норэтинодрел, этинодиола ацетат;
• 2 поколение: норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел (микрогинон, ригевидон, триквилар, три-регол и т.д.);
• 3 поколение: - гестоден (содержат фемоден, логест); - дезогестрел (содержат марвелон, мерсилон, новинет, регулон); - норгестимат (содержит силест).
Появились сообщения о новых прогестинах: диеногест обладает хорошими контрацептивными свойствами и минимальными побочными эффектами; дроспиренон по своим фармакодинамическим свойствам наиболее близок к натуральному прогестерону. Является высокоэффективным ципротерона ацетат - уникальный прогестаген с антиандрогенным эффектом, широко применяющийся при гиперандрогениях (входит в состав Диане-35).
Комбинированные препараты принимают в течение 21 дня с недельным перерывом между циклами. Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке и различаются по дозе и типу эстрогенов и прогестагенов, препараты последнего поколения содержат минимальные дозы ЕЕ (20-30 мкг) и прогестагенов (75-150 мкг). Однофазные препараты рекомендуются здоровым женщинам, а также пациенткам с нарушениями менструального цикла, фиброзно-кистозной мастопатией, предменструальным синдромом, гиперпластическими процессами эндометрия.
При выраженных гиперандрогиниях назначают препарат с ципротерона ацетатом (Диане-35). Многочисленные клинические исследования показали, что через несколько месяцев приема Диане-35 у большинства женщин, страдающих акне, наблюдаются хорошие и очень хорошие результаты, проявляющиеся в исчезновении угрей и себореи, у 87% женщин при этом имеет место улучшение качества жизни (повышение уверенности в себе и привлекательности, облегчение контактов с людьми и социальной адаптации). Эти положительные эффекты связаны с оптимальным сочетанием этинилэстрадиола с ципротерона ацетатом. Наличие у ципротерона ацетата выраженного гестагенного действия и присутствие в составе препарата эстрогенного компонента - этинилэстрадиола - обеспечивают надежное предохранение от нежелательной беременности вследствие подавления овуляции, увеличения вязкости слизи шейки матки и предотвращения подготовки эндометрия к приему оплодотворенной яйцеклетки. Повышенное образование андрогенов или усиление их активности являются главными причинами возникновения акне у 20-30% молодых женщин, что ведет к ухудшению их самоощущения, уверенности в себе, затрудняет контакты в важный период становления в личной и общественной жизни. Лечебное действие ципротерона ацетата проявляется в заживлении угревой сыпи, предупреждении образования новых угрей, уменьшении чрезмерного салоотделения на волосистой части головы, коже лица. В отличие от антибиотиков, при длительном использовании Диане-35 не изменяетcя резистентность бактерий, вызывающих акне.
Имеющийся клинический опыт показывает, что в случаях акне и себореи средней тяжести лечебный эффект Диане-35 становится очевидным после 3-4 циклов лечения. Полный терапевтический успех в целом наблюдается через 6-9 циклов. В тяжелых случаях, при гирсутизме и синдроме поликистозных яичников показано лечение в течение 9-12 месяцев и более. Для снижения числа рецидивов до минимума, целесообразно рекомендовать продолжение терапии Диане-35 в течение нескольких циклов после полной регрессии симптоматики.
Дезогестрел, входящий в состав Регулона и Новинета, обладает наиболее высоким индексом селективности среди гестагенов, что обеспечивает наименьшее влияние на системный метаболизм, вследствие чего обладает минимумом побочных эффектов. Препараты Регулон и Новинет подходят практически всем здоровым женщинам, желающим предохраняться от нежелательной беременности настолько длительно, насколько это необходимо. Благодаря слабой связи дезогестрел с глобулином, связывающим половые стероиды, при его приеме обеспечивается снижение уровня тестостерона в крови, что оказывает опосредованный антиандрогенный эффект. При применении Регулона и Новинета наблюдается хороший косметический эффект на акне уже к 2-4 циклам применения. Препараты, содержащие дезогестрел, рекомендованы также в качестве профилактики фибрознокистозной мастопатии и терапии ее диффузной формы.
По сравнению с оральными контрацептивами реже используют влагалищные контрацептивные кольца (КК), в стержень которых добавлены различные эстроген-гестагенные комбинации. Эти препараты применят в течение 21 дня с недельным интервалом. По данным Wiesberg, побочным эффектом среди женщин, применявших КК, содержащие этинилэстрадиол и норэтинадрона ацетат, при первом введении кольца в 27% случаев была тошнота, в 10% - рвота. Некоторого уменьшения тошноты удалось добиться предварительным помещением колец накануне использования в воду. Исследователями было сделано предположение, что побочное действие в первые дни после введения средства связано с накоплением ЭЭ на поверхности кольца при длительном хранении. Частота побочных эффектов снижалась по мере увеличения времени применения КК более 2-3 месяцев. Уже имеются сообщения об испытании КК, содержащих 3-кето-дезогестрел и спермицида ноноксинола-9, а также о скором поступлении на фармацевтический рынок новых КК, по эффективности и безопасности сравнимых с ОК.
Трехфазные КОК содержат три разных концентрации стероидов, своим составом имитируя секрецию эстрогенов и прогестагенов в нормальном менструальном цикле. Суммарное содержание гормонов в этих препаратах несколько ниже в сравнении с монофазными, поэтому могут быть рекомендованы молодым нерожавшим женщинам, при посткастрационном синдроме, при лечении альгодисменореи. Выявлен терапевтический эффект Три-регола при лечении эктопии шейки матки. С этой целью Три-регол применяют по обычной контрацептивной схеме не менее 6 месяцев. Такие препараты не рекомендуются пациенткам с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, гиперпластическими процессами эндометрия.
Механизм контрацептивного действия КОК
Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется сочетанием прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы. Основное действие КОК заключается в блокаде овуляции, торможении синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и исключение овуляторного пика ЛГ.
Непосредственный результат воздействия КОК на цервикальную слизь обусловлен воздействием прогестагенового компонента КОК на ее вязкость, что обеспечивает непроходимость для сперматозоидов. Воздействие на эндометрий снижает восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты. При оральном приеме гормоны всасываются в верхней части тонкого кишечника и через портальную систему попадают в печень. В печени образуются метаболиты гормонов, преимущественно сульфаты и глюкурониды (эффект первичного прохождения). Несвязанные стероиды попадают в общий кровоток и являются биологически активными. Коньюгированные стероиды вновь попадают в кишечник вместе с желчью. До 40% этинилэстрадиола, проходящего через печень, возвращается в кишечник. Кишечные бактерии отделяют сульфатные и глюкуроновые группы от этинилэстрадиола и происходит повторное всасывание активного гормона. Коньюгированные прогестагены, повторно входя в кишечник, остаются биологически неактивными. Печень влияет на норэтистерон и совсем не влияет на левоноргестрел.
Медикаменты, которые подавляют бактериальную флору кишечника (антибиотики широкого спектра действия), могут снизить количество активного этинилэстрадиола и, следовательно, вызвать снижение эффективности КОК. При заболеваниях кишечника связывание ЭЭ в стенке кишечника снижается и увеличивается биологическая активность КОК. С другой стороны, диарея или рвота сокращают биологическую активность гормонов за счет механического удаления.
Чистые прогестагены
Мини-пили
Известно, что прогестагены блокируют овуляцию в больших дозах, однако микродозы прогестагена обеспечивают эффективную контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции. Основным правилом приема низкодозированных оральных контрацептивов, содержащих только прогестаген (мини-пили), является обязательное соблюдение режима приема таблеток в одно и то же время каждый день без перерыва (в вечерние часы) даже при появлении кровянистых выделений. Следует помнить, что максимум эффекта достигается через 3-4 часа после приема, он длится в течение 16-19 часов и почти исчезает через 24 часа. Наиболее часто в препаратах используются норэтистерон (0,35 мг/сутки - микронор; 0,6 мг - милигинон), левоноргестрел (30 мкг/сутки - микролют), норгестрел (75 мкг/сутки - овретт), дезогестрел (75 мкг/сутки), этинодиола диацетат (0,5 мг - фемулен, континуин), линестренол (0,5 мг/сутки - экслутон).
При этом известно, что прогестагены оказывают подавляющее действие на овуляцию в следующих суточноых дозах: норэтистерон - 0,5 мг, норгестимат - 0,1 мг, левоноргестрел - 0,1 мг, дезогестрел - 50 мкг, гестоден - 40 мкг. Эта величина значительно отличается от дозы прогестагена, необходимой для секреторной трансформации эндометрия в овуляторном менструальном цикле: дидрогестерон - 10-20 мг, медроксипрогестерона ацетат - 5-10 мг, ципротерона ацетат - 1-2 мг, норэтистерона ацетат - 0,7-1,0 мг, левоноргестрел - 125 мкг, гестоден - 75 мкг, норгестрел и дезогетрел по 150 мкг.
По сравнению с КОК мини-пили обладают более низкой эффективностью (индекс Перля составляет 0,3-0,5), однако они являются препаратами выбора в период лактации, у женщин с противопоказаниями к приему эстрогенов и у женщин старше 40 лет. Мини-пили сочетают высокую эффективность с отсутствием побочных эффектов и вызывают минимальные изменения в метаболических процессах.
Мини-пили преимущественно показаны:
• женщинам с побочными эффектами или противопоказаниями к применению КОК;
• женщинам после 40 лет (в данной группе индекс Перля составляет 0,3) и женщинам старше 35 лет с факторами риска (курение);
• женщинам, страдающим диабетом и ожирением;
• женщинам с гипертензией (как на фоне приема КОК, так и без него);
• женщинам, страдающим мигренью (как на фоне приема КОК, так и без него);
• женщинам в периоде лактации.
Сочетание препаратов с лактацией обеспечивает надежную контрацепцию, и кроме того, лактационная аменорея предотвращает любые потенциальные нарушения менструального цикла. Доза прогестерона настолько мала, что его количество в грудном молоке незначительно: чтобы ребенок получил дозу прогестагена, равную одной таблетке, он должен получать грудное молоко на протяжении трех лет при условии, что мать принимает препарат ежедневно. Оптимальным сроком назначения мини-пилей является 12 недель после родов, когда трехмесячный новорожденный уже способен метаболизировать препарат, попавший ему с молоком матери.
Перед началом приема мини-пилей, как и при назначении любых других гормональных контрацептивов, следует исключить беременность как маточную, так и внематочную.
Противопоказания к применению контрацептивов, содержащих только гестагены:
• любое серьезное состояние, которое может быть усугублено приемом стероидных гормонов (сосудистые заболевания, например, церебро-васкулярные нарушения);
• любые серьезные побочные эффекты оральных контрацептивов, если точно не известно, что они связаны с эстрогенами (т.е. аденома печени);
• перенесенное недавно трофобластическое заболевание, даже когда ХГ не определяется в крови и моче;
• аномальные маточные кровотечения, поскольку при приеме препаратов возрастает вероятность нарушений менструального цикла (дисменореи); перед назначением препаратов следует произвести тщательное обследование для выяснения причины маточного кровотечения;
• внематочная беременность в анамнезе или высокий риск развития внематочной беременности, поскольку имеются данные об увеличении частоты развития внематочной беременности на фоне приема мини-пилей;
• наличие функциональных кист в яичниках, поскольку формирование функциональных кист считается характерным для препаратов данной группы.
Депо-прогестагены
Основными средствами, применяемыми в настоящее время, являются инъекционные прогестагены длительного действия - медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтистерона энантат (НЭТ-ЭН). Как и все чистые прогестагены ДМПА и НЭТ-ЭН предотвращают овуляцию, а также оказывают подавляющее действие на цервикальную слизь и на эндометрий.
Применяются в онкологии, оказывают противоопухолевое действие при гормоночувствительных злокачественных новообразованиях, что связывают с действием на рецепторы стероидных гормонов и на гипофизарно-гонадную ось. Медроксипрогестерона ацетат - прогестаген, производное 17a-оксипрогестерона, не имеет андрогенной и эстрогенной активности, при длительном использовании вызывает регрессию и атрофию железистого эпителия.
Норэтистерона энантат НЭТ-ЭН представляет собой сложный эфир с длинной цепью норэтистерона в масляном растворе и вводится внутримышечно; эфир проникает в ткани и медленно всасывается в кровяное русло, подвергаясь гидролизу в печени с выделением норэтистерона. Раствор перед введением нагревают до комнатной температуры. Одна инъекция НЭТ-ЭН обеспечивает контрацепцию на протяжении 8 недель, индекс Перля составляет 1,5. Восстановление овуляции происходит через 2,5 месяца. НЭТ-ЭН реже (в сравнении с ДМПА) вызывает кровотечение и аменорею и такие побочные эффекты, как увеличение массы тела, метеоризм, головокружение, нервозность, раздражительность. Норэтистерон - производное 19-норстероидов - обладает слабой андрогенной и эстрогенной активностью.
Исследования, направленные на совершенствование инъекционных контрацептивов, привели к разработке и внедрению в практику ежемесячных инъекционных контрацептивов (Перлутал, Мезигина, Циклофен и т.п.), лишенных побочных эффектов препаратов длительного применения, содержащих только гестагены (например, норэтиндрон в микросферах, вводимый в/м в дозе 65 или 100 мг раз в 3 месяца). Среди побочных эффектов отмечаются мажущие выделения в 40% циклов, чаще всего в первые месяцы применения метода.
Посткоитальная контрацепция
Сексуальные отношения, особенно ранние, часто происходят без контрацептивной защиты. Это касается большинства социальных групп во многих странах мира, независимо от образовательного уровня. Посткоитальная контрацепция должна применяться при изнасилованиях, в случаях нарушения техники использования барьерных (повреждение презерватива) или гормональных контрацептивов (пропуск приема очередной таблетки более 24 часов). Посткоитальная контрацепция является чрезвычайной мерой и не должна применяться вместо обычной контрацепции.
КОК - в настоящее время популярным является режим, при котором сразу после незащищенного полового акта принимают 2 таблетки по 50 мкг этинилэстрадиола и по 250 мкг левоноргестрела (в России зарегистрирован препарат Овидон), затем еще 2 таблетки через 12 часов. Рекомендуется прием таблеток не позднее 72 часов после полового акта, в таком случае индекс Перля составляет 1-4, в зависимости от фазы менструального цикла. Метод получил наименование метода Юзпе по имени предложившего его канадского ученого.
Прогестагены - китайские “каникулярные” таблетки - содержат норэтистерон, принимаемый женщиной в количестве 5 мг в день на протяжении 2 недель. В странах Восточной и Западной Европы, Латинской Америки, в России, США с целью экстренной контрацепции применяют таблетки чистого левоноргестрела в дозе 750 мкг. В России этот препарат известен под названием Постинор. Схема применения: 1 таблетка в пределах 72 часов после незащищенного полового акта, и еще 1 таблетка через 12 часов после первой. Компания “Гедеон Рихтер”, производящая этот препарат, рекомендует их применение только в исключительных случаях, обсуждавшихся выше.
Проведенное ВОЗ двойное слепое рандомизированное исследование, включавшее 1998 наблюдений, показало более высокую эффективность применения чистого левоноргестрела (98,9%) по сравнению с методом Юзпе (96,7%), а также лучшую переносимость, что выражалось в значительно более редком возникновении таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головокружение. Даназол принимают в 3 дозы по 400 мг через 12 часов.
Мифепристон (RU-486) обладает сильным антигестагенным действием. Местом основного воздействия является эндометрий. В присутствии мифепристона блокируются рецепторы прогестерона, уменьшается концентрация ХГ в периферической крови, в эндометрии стимулируется синтез простагландинов, в децидуальной оболочке происходят гипоплазия и некроз. С целью прерывания беременности препарат назначается не позднее 63 дня (8-9 неделя) беременности. Срок беременности должен быть уточнен ультразвуковым сканированием. Сочетание мифепристона с простагландинами усиливает абортивный эффект препарата. Мифепристон назначают однократно в дозе 600 мг (З таблетки) и через 36-60 часов - дополнительно синтетический аналог ПГF2a- 15-метил-ПГF2a (гемепрост, 1 мг в виде вагинальных свечей). Полный аборт происходит в 80-70% случаев.
Использование медьсодержащих ВМС является эффективным посткоитальным противозачаточным средством при условии установки в течение 5 дней после незащищенного полового акта.
Новые тенденции в планировании семьи
Для женщин:
1. Индукция отторжения эндометрия за счет применения антипрогестинов, антиэстрогенов и ингибиторов энзимов, участвующих в синтезе стероидных гормонов.
2. Препятствие транспорту сперматозоидов через цервикальный канал за счет изменения свойств цервикальной слизи.
3. Подавление овуляции за счет применения комбинации агонистов ГтРГ и стероидных гормонов.
4. Нарушение процессов оплодотворения или имплантации оплодотворенного ооцита в эндометрий при помощи различных вакцин.
Для мужчин:
1. Подавление сперматогенеза путем инъекции комбинированных препаратов (прогестинов-андрогенов).
2. Нарушение процессов созревания сперматозоидов за счет ингибирования функции эпидидимуса.
3. Предотвращение оплодотворения ооцитов путем назначения препаратов, вызывающих преждевременное высвобождение энзимов, отвечающих за пенетрацию зоны пелюцида.
Заключение
Таким образом, при назначении контрацептивных средств следует учитывать эффективность, возможный риск осложнений и полезное влияние на здоровье женщины. Прием ОК связывали с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, такими как нарушение мозгового кровообращения, тромбоз и эмболия вен, острый инфаркт миокарда и гипертензия, сообщалось о повышенной частоте заболеваний желчного пузыря. Однако эти эффекты имели место на фоне высоких доз эстрогена, и преимущественно при применении местранола, тогда как низкодозированные таблетки, содержащие этинилэстрадиол, приводят к повышению свертывания крови преимущественно при одновременном курении, либо при наличии генетических дефектов системы гемостаза. У женщин, пользующихся пероральными контрацептивам, эрозии шейки матки отмечаются чаще, чем у женщин, не применяющих эти препараты; однако связь с предраковыми изменениями и раком шейки матки не доказана.
Некоторые заболевания могут быть связаны с определенными факторами образа жизни, а не с действием самих ОК. Например, раннее начало половой жизни и беспорядочные половые связи предрасполагают к патологии шейки матки. Подобно этому, повышенный риск злокачественных меланом отражает тот факт, что больные женщины, пользующиеся ОК, значительно больше времени проводили на пляже, и, следовательно, в большей степени подвергались действию ультрафиолетовых лучей. Чрезмерное курение предрасполагает к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Применение современных гормональных контрацептивов весьма редко вызывает серьезные осложнения.
С другой стороны, имеются явные преимущества, такие как снижение частоты рака эндометрия, доброкачественных новообразований молочных желез и яичников, менструальных нарушений, предменструального синдрома, железодефицитной анемии; частота воспалительных заболеваний тазовых органов среди пользующихся гормональными пилюлями меньше, чем среди применяющих внутриматочные контрацептивы или не применяющих никаких методов контрацепции.
Таким образом, только проспективные исследования способны сформировать сбалансированную точку зрения относительно отрицательных и положительных эффектов гормональной контрацепции.

© MED-OMSK.RU 2010-2017
Маркетинг: WEB-CITY COMPANY
Рейтинг@Mail.ru